A anamnese é a alma da consulta médica. É basicamente aquele papo que você tem com o paciente para descobrir o que está rolando. Mas não se engane: fazer uma anamnese boa não é só perguntar “o que você tem?” e sair anotando. Tem toda uma arte por trás! Se você tá começando agora na faculdade ou quer melhorar, bora explorar juntos como mandar bem nesse processo.
O que é anamnese, afinal?
Pra simplificar, a anamnese é uma entrevista. É quando você coleta as informações do paciente pra entender o que tá acontecendo com ele. É tipo montar um quebra-cabeça: cada peça que o paciente te dá pode te levar mais perto do diagnóstico certo.
Sabia que até 80% do diagnóstico pode vir só da conversa? Por isso, caprichar na anamnese é meio caminho andado!
A estrutura da anamnese: Passo a passo
1. Comece pela identificação
Primeiro, você precisa saber quem é a pessoa. Pergunte:
- Nome completo
- Idade
- Sexo
- Estado civil
- Profissão
- Onde mora
Essas informações parecem simples, mas ajudam muito. Tipo, saber a profissão pode te dar uma pista (ex.: um pintor que se queixa de falta de ar pode estar exposto a tintas).
2. Queixa principal (QP)
Aqui você foca no motivo que trouxe o paciente. É importante anotar como ele fala, sem florear.
- Exemplo: “Doutor, eu tô com dor no peito há dois dias.”
- Registro: Dor no peito há dois dias.
Nada de fazer interpretações ou diagnósticos nessa hora. Deixe isso para depois!
3. História da Doença Atual (HDA)
Agora é a hora de esmiuçar a queixa principal. Use o método OPQRST, que é top pra organizar:
- O (Onset): Quando começou? Foi de repente ou foi devagar?
- P (Palliative/Provocative): O que melhora ou piora?
- Q (Quality): Como é a dor? Em aperto, queimação?
- R (Radiation): A dor irradia pra outro lugar?
- S (Severity): Qual a intensidade? De 0 a 10?
- T (Timing): É constante ou vai e volta?
Exemplo de HDA: Paciente refere dor em aperto no peito, irradiando para o braço esquerdo. Início súbito, piora ao esforço físico, melhora em repouso. Intensidade 8/10.
4. Revisão de Sistemas (RS)
Aqui você faz uma “checagem geral”. É tipo passar um pente fino em todos os sistemas pra ver se tem mais alguma coisa rolando. Vá perguntando por partes:
- Respiratório: Falta de ar, tosse?
- Cardiovascular: Palpitação, dor no peito?
- Gastrointestinal: Náusea, vômito, dor abdominal?
- Neurológico: Dor de cabeça, tontura?
- Geniturinário: Problemas ao urinar? Alterações menstruais?
Perguntas simples, mas que podem trazer respostas valiosas.
5. Histórico Médico Pregresso (HMP)
Agora é hora de perguntar sobre o passado do paciente:
- Teve alguma doença importante antes?
- Já fez cirurgia ou precisou de internação?
- Toma algum remédio regularmente?
- Tem alergia a algo?
Exemplo de registro: Paciente com hipertensão diagnosticada há 5 anos, em uso de losartana. Sem alergias conhecidas.
6. Histórico Familiar (HF)
Não deixe de perguntar sobre a saúde da família! Isso pode te dar pistas sobre doenças hereditárias.
- Alguém na família tem diabetes?
- Teve infarto?
- Alguma doença genética?
Exemplo de registro: Pai hipertenso e infartado aos 55 anos. Mãe com diabetes tipo 2.
7. Histórico Social (HS)
Agora é hora de entender como a pessoa vive, o que pode influenciar a saúde dela:
- Trabalha com o quê? Tem riscos no trabalho?
- Fuma ou bebe? Usa outras substâncias?
- Faz exercício físico?
- Como é a alimentação?
Exemplo de registro: Paciente sedentário, tabagista (10 cigarros por dia há 15 anos).
8. Perguntas específicas para mulheres (se aplicável)
Se a paciente for mulher, pergunte sobre o ciclo menstrual e histórico obstétrico:
- A menstruação é regular?
- Já teve gravidez ou aborto?
- Tem sintomas como cólicas, corrimento ou dor pélvica?
Dicas pra mandar bem na anamnese
- Seja empático: Trate o paciente com respeito e atenção. Parece óbvio, mas faz diferença!
- Ouça mais, fale menos: Deixe o paciente contar a história sem interromper.
- Use linguagem simples: Evite termos técnicos, a não ser que o paciente entenda.
- Não tenha pressa: Uma anamnese malfeita pode te fazer perder tempo depois.
- Pratique, pratique, pratique: Quanto mais você fizer, mais fácil vai ficar.
Agora, segue um checklist para a revisão geral dos sistemas do corpo durante a anamnese:
Checklist para Revisão de Sistemas
GERAL
- Fadiga/mal-estar
- Febre/calafrios/sudorese noturna
- Perda de peso/apetite
- Pele: erupções/manchas/hematomas
- Distúrbios do sono
CARDIOVASCULAR
- Dor no peito/angina
- Falta de ar (inclusive ao esforço)
- Ortopneia (falta de ar ao deitar)
- Dispneia paroxística noturna
- Palpitações
- Inchaço nos tornozelos
RESPIRATÓRIO
- Dor no peito
- Falta de ar/chiado no peito
- Tosse/escarro/hemoptise (sangue no escarro)
- Tolerância ao exercício físico
GASTROINTESTINAL
- Apetite/perda de peso
- Disfagia (dificuldade para engolir)
- Náusea/vômito/hematêmese (vômito com sangue)
- Indigestão/azia
- Icterícia (amarelamento da pele e olhos)
- Dor abdominal
- Alteração nos hábitos intestinais: constipação/diarreia/descrição das fezes/presença de sangue/muco/gases
MUSCULOESQUELÉTICO
- Dor/inchaço/rigidez – músculos/articulações/costas
- Restrição de movimento ou função
- Força muscular
- Consegue lavar-se e vestir-se sem dificuldade?
- Consegue subir e descer escadas sem problema?
GENITURINÁRIO
- Frequência urinária/disúria (dor ao urinar)/noctúria/poliúria/oligúria
- Hematúria (sangue na urina)
- Incontinência/urgência urinária
- Sintomas prostáticos
- Impotência
- Menstruação (se aplicável):
- Menarca (idade de início)
- Duração do sangramento, periodicidade
- Menorragia (sangramento excessivo)
- Dismenorreia (cólicas menstruais), dispareunia (dor na relação sexual)
- Menopausa, sangramento pós-menopausa
SISTEMA NERVOSO CENTRAL
- Dores de cabeça
- Convulsões/desmaios/perda de consciência
- Tontura
- Visão – acuidade, diplopia (visão dupla)
- Audição
- Fraqueza muscular
- Dormência/formigamento
- Perda de memória/mudança de personalidade
- Ansiedade/depressão
ENDÓCRINO
- Alterações menstruais
- Hirsutismo/alopecia (queda de cabelo)
- Alterações nos caracteres sexuais secundários
- Poliúria/polidipsia (urina em excesso/sede excessiva)
- Quantidade de suor
- Qualidade do cabelo
PELE
- Erupção cutânea
- Prurido (coceira)
- Acne
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