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A hérnia inguinal é uma das condições cirúrgicas mais comuns enfrentadas na prática médica. Ela ocorre quando parte do conteúdo abdominal (geralmente uma alça de intestino) protrui por uma fraqueza na parede abdominal na região da virilha. Embora muitas hérnias inguinais sejam assintomáticas e não requerem intervenção imediata, outras podem levar a complicações graves, como o encarceramento ou estrangulamento do conteúdo herniado, o que exige tratamento cirúrgico urgente.
Neste artigo, discutiremos as condutas clínicas adequadas para os diversos tipos de hérnia inguinal, com foco nas melhores abordagens cirúrgicas, na avaliação de risco e nas melhores práticas para o manejo desses pacientes.
1. Hérnia Inguinal Assintomática: Observação vs. Cirurgia Eletiva
Quando um paciente é diagnosticado com uma hérnia inguinal assintomática, ou seja, sem sintomas como dor, náuseas ou sinais de complicações, a conduta inicial mais apropriada é a observação. A cirurgia não é indicada de forma preventiva nesse caso, uma vez que a hérnia não está comprometendo a saúde do paciente e não há risco imediato de complicações.
Esse tipo de abordagem tem como base a premissa de que a hérnia não causa sintomas e o paciente pode levar uma vida normal sem a necessidade de uma intervenção cirúrgica. Entretanto, o acompanhamento regular é essencial, pois, ao longo do tempo, a hérnia pode aumentar de tamanho ou se tornar sintomática, necessitando de avaliação periódica para verificar se há necessidade de cirurgia.
Se, no futuro, o paciente começar a apresentar dor, crescimento do abaulamento ou complicações associadas à hérnia, a cirurgia poderá ser indicada de forma eletiva.
2. Hérnia Inguinal Encarcerada Crônica: Indicação para Cirurgia Eletiva
No caso de hérnias encarceradas crônicas, a situação clínica muda consideravelmente. Pacientes que têm uma hérnia que já existe há anos, mas que recentemente passaram a apresentar dor associada ao abaulamento (principalmente durante esforços físicos) ou dificuldades com a redução do conteúdo herniado, exigem uma abordagem mais ativa. Esse tipo de hérnia é chamada de hérnia encarcerada crônica, e o tratamento indicado é a cirurgia eletiva.
A indicação de cirurgia para hérnias crônicas é pautada na presença de dor persistente ou dificuldades associadas à redução do conteúdo herniado, como é o caso das hérnias que se alojam no escroto. Em algumas situações, a hérnia pode não ser mais redutível, ou seja, o conteúdo herniado (geralmente intestino) não consegue mais voltar para a cavidade abdominal. Isso exige uma avaliação cuidadosa, pois pode envolver complicações, como a síndrome compartimental, especialmente quando há aumento do volume do conteúdo herniado.
Além disso, em casos de hérnias grandes e volumosas, como as que se estendem para o escroto (hérnias gigantes), é imprescindível realizar um preparo pré-operatório adequado. Isso é necessário para evitar complicações graves durante ou após a cirurgia. O conteúdo herniado pode causar complicações sérias se não tratado adequadamente, e o risco de necrose intestinal ou síndrome compartimental pode aumentar em função do volume da hérnia.
3. Hérnia Inguinal Encarcerada Aguda: Indicação para Cirurgia de Urgência
Agora, em um cenário ainda mais grave, temos a hérnia inguinal encarcerada aguda. Nesses casos, o paciente pode apresentar dor intensa na região da virilha, com um abaulamento inguinal visível e com presença de estrangulamento do conteúdo herniado. Essa condição exige uma abordagem cirúrgica de urgência. Quando uma hérnia se torna encarcerada por mais de algumas horas, há o risco de estrangulamento do intestino, o que pode levar à necrose e até à peritonite, uma infecção grave que ameaça a vida do paciente.
Nestes casos, a cirurgia não deve ser adiada, e a redução do conteúdo herniado deve ser feita somente de forma cirúrgica, já que a redução manual pode aumentar o risco de lesões ou complicações adicionais.
A abordagem cirúrgica padrão em casos de hérnias encarceradas agudas é a laparotomia exploratória. O objetivo é acessar a área afetada, verificar a viabilidade do intestino encarcerado e realizar o reparo necessário, além de remover qualquer segmento intestinal que tenha sofrido necrose. Essa intervenção rápida é crucial para evitar complicações graves, como a sepse.
4. Uso de Tela em Hérnias Inguinais: Quando é Indicado?
O uso de telas durante a correção de hérnias inguinais tem se tornado cada vez mais comum, principalmente em hérnias de grande volume. No entanto, a colocação de tela não é indicada para todos os casos. A decisão sobre o uso de tela depende do tipo de hérnia e das condições clínicas do paciente.
Para hérnias volumosas, como as hérnias gigantes, onde o conteúdo herniado é muito grande, o uso de tela é praticamente obrigatório. A tela ajuda a reforçar a parede abdominal e a prevenir recidivas da hérnia. Contudo, é importante frisar que o uso de tela não é indicado em todos os casos, especialmente em situações de estrangulamento com necrose do conteúdo herniado. Nessas situações, a tela pode comprometer a recuperação do paciente, e técnicas alternativas, como o MacVay, são preferíveis.
5. Técnicas Cirúrgicas para Hérnias Estranguladas: Abordagem Sem Tela
Quando há estrangulamento do conteúdo herniado, especialmente no caso de hérnias femorais, a técnica de escolha para o reparo é o MacVay. Essa técnica é especialmente recomendada em casos onde há necrose do intestino, pois ela não envolve o uso de tela, o que ajuda a evitar complicações pós-operatórias.
O MacVay é uma técnica tradicional, na qual é realizada uma aproximação dos músculos da parede abdominal para reforçar a região onde ocorre a hérnia. Essa técnica é eficaz em reduzir o risco de complicações como infecções ou problemas relacionados ao uso de próteses sintéticas, que podem ocorrer quando a hérnia está associada a necrose do conteúdo.
Em hérnias femorais, o uso de plug de tela é uma alternativa menos invasiva para o reparo, mas, como mencionado, é contraindicada em casos de estrangulamento com necrose, já que a tela não seria eficaz nesse cenário.
6. Considerações Importantes no Manejo das Hérnias Inguinais
Ao abordar o tratamento das hérnias inguinais, é crucial que os profissionais de saúde considerem alguns pontos essenciais:
- Histórico Clínico Detalhado: A avaliação clínica minuciosa é fundamental para determinar se a hérnia é sintomática ou assintomática. Casos assintomáticos podem ser observados, enquanto casos sintomáticos ou com complicações requerem intervenção cirúrgica.
- Preparo Pré-Operatório: Para hérnias volumosas ou com complicações como encarceramento ou estrangulamento, o preparo adequado do paciente é crucial. Pacientes com hérnias gigantes ou com histórico de encarceramento devem ser cuidadosamente avaliados para garantir que não haja risco de síndrome compartimental ou outras complicações pós-operatórias.
- Escolha da Técnica Cirúrgica: A escolha entre diferentes técnicas cirúrgicas (como laparotomia exploratória, MacVay ou o uso de telas) depende da gravidade da hérnia, da presença de complicações associadas e das condições clínicas do paciente.
7. Resumo das Técnicas Cirúrgicas Comuns em Hérnias Inguinais
- Laparotomia exploratória: Técnica padrão para hérnias encarceradas agudas, especialmente quando há risco de necrose do intestino.
- MacVay: Técnica sem o uso de tela, preferida para hérnias inguinais estranguladas com necrose segmentar do intestino.
- Uso de tela: Comum em hérnias inguinais grandes ou femorais, mas contraindicada em casos de estrangulamento com necrose.
O tratamento das hérnias inguinais depende de uma análise cuidadosa da condição clínica do paciente, do tipo de hérnia e da presença de complicações. O manejo vai desde a observação em casos assintomáticos até a cirurgia de urgência em situações de encarceramento ou estrangulamento. A escolha da técnica cirúrgica deve ser feita com base nas características específicas de cada caso, considerando o risco de complicações e a gravidade da hérnia. Com um manejo adequado, é possível garantir uma recuperação satisfatória para os pacientes e prevenir complicações graves associadas à hérnia inguinal.
