Quando pensamos em cirurgia minimamente invasiva para tratar o carcinoma de células renais (CCR), o termo laparoscopia radical logo vem à mente. Mas como essa técnica evoluiu e se tornou uma opção preferida para muitos urologistas? Vamos a uma análise…
Do tradicional ao moderno: a história do procedimento
A técnica tradicional de nefrectomia radical aberta envolve o controle precoce dos vasos renais, a remoção do rim com a fáscia de Gerota intacta, a remoção da glândula adrenal ipsilateral e uma dissecção dos linfonodos regionais. Porém, ao longo dos anos, a laparoscopia provou ser uma alternativa viável e eficiente.
A primeira nefrectomia radical laparoscópica (LRN) foi realizada por Clayman e seus colegas em 1991. Desde então, a área de laparoscopia urológica cresceu exponencialmente, limitada apenas pela imaginação dos urologistas interessados e pela melhoria contínua dos instrumentos. Mas não é só isso…
Problemas e debates na abordagem laparoscópica
Abordagem transperitoneal vs. retroperitoneal
Uma das grandes questões na laparoscopia urológica é decidir entre a abordagem transperitoneal e a retroperitoneal. Cada uma tem suas vantagens e desvantagens. Vamos dissecar isso…
Abordagem transperitoneal
A abordagem transperitoneal é amplamente reconhecida pela sua familiaridade anatômica e espaço de trabalho maior. Muitos urologistas iniciantes na laparoscopia optam por essa técnica. Mas não é tão simples assim… existem riscos de lesão intestinal durante a mobilização e tempos operatórios mais longos.
Abordagem retroperitoneal
Por outro lado, a abordagem retroperitoneal oferece acesso mais rápido ao hilo renal e é preferida em pacientes obesos. No entanto, a integridade do espécime pode ser comprometida, e a curva de aprendizado é mais íngreme.
Indicações e tamanho do tumor renal
O tamanho realmente importa?
Atualmente, a nefrectomia radical laparoscópica (LRN) é indicada principalmente para tumores renais T1 (< 7 cm) ou T2 (> 7 cm, limitados ao rim). Porém, cirurgiões experientes têm expandido essas indicações para incluir massas maiores.
Um estudo de revisão por Ouellet et al. relatou que a nefrectomia radical laparoscópica pode ser realizada de forma segura por cirurgiões experientes mesmo para massas renais muito grandes (≥ 10 cm). A laparoscopia, com seu tempo de recuperação reduzido, facilita a instituição de terapias adjuvantes mais cedo.
Adrenalectomia: necessária ou não?
A adrenalectomia é sempre necessária?
Revisões da patologia da nefrectomia radical revelam uma taxa de metástase adrenal de cerca de 5%. Portanto, muitos cirurgiões questionam a necessidade de realizar adrenalectomia em todos os pacientes. Você sabia que… a maior parte dos pacientes com metástase adrenal tem grandes massas renais (≥ T2) ou massas no pólo médio a superior?
Baseando-se nesses dados, a prática atual é realizar adrenalectomia apenas em pacientes com massas renais T2 ou maiores ou tumores do pólo superior de qualquer tamanho. Interessante, não é?
Anatomia relevante
Compreendendo a anatomia
Os rins são estruturas retroperitoneais emparelhadas, normalmente localizadas entre os processos transversos das vértebras T12-L3. Eles desempenham funções vitais como filtração de resíduos metabólicos, regulação de eletrólitos e produção de hormônios.
Detalhes anatômicos na abordagem transperitoneal
Um dos benefícios da abordagem transperitoneal é a familiaridade com a anatomia. Entender os ligamentos nas bordas superiores e laterais de cada rim ajuda na mobilização do cólon e dissecção dos pólos renais superiores.
